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VOLKSWAGEN FORD

FORD

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AIWAYS ALEKO ALFA ROMEO ALPINA ALPINE RENAULT ARO ASIA ASTON MARTIN AUDI AUSTIN AUTMAN371 AUTOBIANCHI AUVERLAND BEDFORD BEE BEE AUTOMOTIVE BENTLEY BERTONE BMW BUICK CADILLAC CATERHAM CHEVROLET CHRYSLER CITROEN COURB CUPRA DACIA DAEWOO DAF DAIHATSU DATSUN DAIMLER DODGE DR MOTOR DS EBRO FERRARI FIAT FISKER FORD FSO POLSKI GAC GONOW GMC FORD GRANDIN HANOMAG HONDA HUMMER HYUNDAI INFINITI INNOCENTI ISUZU IVECO JAGUAR JEEP KIA LADA LAMBORGHINI LANCIA LAND ROVER LDV LEXUS LOTUS LYNKCO MAHINDRA MAN MARUTI MASERATI MATRA MAZDA MCC McLAREN MEGA MERCEDES MG MIA MINI MITSUBISHI MORGAN MPM MOTORS NISSAN OPEL PANHARD PEUGEOT PGO PIAGGIO PILGRIM SUMO PONTIAC PORSCHE PROTON RENAULT ROLLSROYCE ROVER SAAB SANTANA SEAT SERESDFSK SKODA SMART SOVRA SSANGYONG SUBARU SUNBEAM SUZUKI TALBOT TATA TESLA THINK TOTOTA TRIUMPH TVR UMM VOLKSWAGEN VOLVO WIESMANN ZASTAVA ZAZ

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AIWAYS 1

AIWAYS 2

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ALEKO 1

ALEKO 2

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ALFA ROMEO 1

ALFA ROMEO 2

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ALPINA 1

ALPINA 2

Quel est le modèle de votre véhicule RENAULT ?

ALASKAN

ARKANA

AUSTRAL

AVANTIME

B110

B120

B70

B80

B90

CAPTUR

CAPTUR II

CARAVELLE

CHEROKEE

CLIO

CLIO II SYMBOL

CLIO III

CLIO III ESTATE

CLIO IV

CLIO IV ESTATE

CLIO SYMBO

CLIO SYMBOL III

CLIO V

DAUPHINE

DAUPHINOIS

ESPACE

ESPACE IV

ESPACE V

ESTAFETTE

EXPRESS

EXPRESS II

FLORIDE

FLUENCE

FREGATE

FUEGO

J5

J5 COMBI

GRAND ESPACE

GRAND ESPACE IV

GRAND SCENIC

JEEP CJ7

JUVAQUATRE

KADJAR

KANGOO

KANGOO EXPRESS

KANGOO EXPRESS II

KANGOO II

KANGOO III

KOLEOS

LAGUNA

LAGUNA II

LAGUNA II ESTATE

KANGOO III

LAGUNA

LAGUNA II

LAGUNA II ESTATE

LAGUNA III

LAGUNA III ESTATE

LAGUNA NEVADA

LATITUDE

MASCOTT

MASTER

MASTER III

MAXITY

MEGANE

MEGANE II

MEGANE II ESTATE

MEGANE III

MEGANE III ESTATE

MEGANE IV

MEGANE V

MESSENGER

MODUS

ONDINE

PRAIRIE

R10

R11

R12

R13

R14

R15

R16

R17

R18

R19

R20

R21

R21 NEVADA

R25

R30

R4

R5

R6

R8

R9

RODEO

SAFRANE

SAVANE

SAVIEM

SCENIC

SCENIC II

SCENIC III

SCENIC IV

SPIDER

SUPERCINQ

SYMBOL

SYMBOL III

TALISMAN

THALIA

TRAFIC

TRAFIC III

TWINGO

TWINGO II

TWINGO III

VEL SATIS

WIND

WRANGLER

ZOE

Je ne trouve pas mon modèle

Modèle de votre véhicule PEUGEOT

1007

104

106

107

108

2008

2008 II

203

204

205

206

206+

207

208

208 II

3008

301

304

305

306

307

308

308 III

309

4007

4008

403

404

405

406

407

5008

504

505

508

508 II

604

605

607

806

807

BIPPER

BOXER

BOXER*

DANGEL 504

DANGEL 505

DANGEL J5

EXPERT

ION

J7

J9

P4

PARTNER

PARTNER II

PARTNER III

RCZ

RIFTER

TRAVELLER

Je ne trouve pas mon modèle

Modèle de votre véhicule CITROEN

2 CV

ACADIANE

AK

AMI

AX

AXEL

AZU

BERLINGO

BERLINGO II

BERLINGO III

BX

C-CROSSER

C-ELYSEE

C-ZERO

C1

C15

C2

C25

C25 COMBI

C3

C3 AIRCROSS

C3 II

C3 III

C3 PICASSO

C3 PLURIEL

C35

C4

C4 AIRCROSS

C4 CACTUS

C4 II

C4 III

C4 PICASSO

C4 PICASSO II

C4 SPACETOURER

C5

C5 AIRCROSS

C5 II

V

C5 X

C6

C8

CX SERIE 2

D

DANGEL C15

DANGEL C25

DS

DS3

DS4

DS5

DS7

DS7 CROSSBACK

DYANE

EVASION

GS

GSA

HY

ID

JUMPER

JUMPY

KATAR

LN

LNA

MEHARI

NEMO

SAXO

SM

SPACETOURER

TANGARA

TRACTION

VISA

XANTIA

XM

XSARA

XSARA PICASSO

ZX

Je ne trouve pas mon modèle

Modèle de votre véhicule VOLKSWAGEN

1,6L

1600

181

183

411

412

AMAROK

ARTEON

BORA

CADDY

CADDY V

COCCINELLE

CORRADO

CRAFTER

EOS

FOX

GOLF

GOLF III

GOLF IV

GOLF PLUS

GOLF SPORTSVAN

GOLF V

GOLF VI

GOLF VII

GOLF VIII

ID.3

ID.4

ID.5

JETTA

JETTA II

JETTA III

K70

LT31

LT32

LT35

LT40A

LT46A

LUPO

MULTIVAN T7

NEW BEETLE

PASSAT

PASSAT CC

PASSAT SW

PASSAT*

PHAETON

POLO

POLO V

POLO VI

SANTANA

SCIROCCO

SHARAN

T-CROSS

T-ROC

TAIGO

TARO

TIGUAN

TOUAREG

TOUAREG II

TOUAREG III

TOURAN

TRANSPORTER

UP

VENTO

Je ne trouve pas mon modèle

Modèle de votre véhicule FORD

A0406

A0407

A0408

A0409

A04010

AEROSTAR

ANGLIA

B-MAX

CAPRI

CONSUL

CORTINA

COUGAR

COURRIER

ECONOLINE

ECOSPORT

EDGE

ESCORT

EXPLORER

F 150

F150

FIESTA

FOCUS

FOCUS C-MAX

FOCUS IV

FUSION

GALAXY

GRANADA

KA

KA+

KUGA

KUGA III

MAVERICK

MONDEO

MONDEO*

MUSTANG

MUSTANG MACH-E

ORION

P 100

PROBE

PUMA

PUMA II

RANGER

RAPTOR

S-MAX

SCORPIO

SIERRA

TAUNUS

TOURNEO

TOURNEO CONNECT

TOURNEO CONNECT III

TOURNEO COURIER

TOURNEO CUSTOM

TRANSIT

TRANSIT CONNECT

TRANSIT COURIER

TRANSIT CUSTOM

TRANSIT VI

Je ne trouve pas mon modèle

Modèle de votre véhicule AUDI

100

200

50

60

70

75

80

90

A1

A1 II

A2

A3

A3*

A3 IV

A3 SPORTBACK

A4

A4 III-IV

A4 VA5

A5 SPORTBACK

A6 ALLROAD

A6 III

A6IV

A6 V

A7

A8

ALLROAD

CABRIOLET

COUPE

E-TRON

E-TRON GT

GT

Q2

Q3

Q3 II

Q4 E-TRON

Q5

Q7

Q7 II

Q8

QUATTRO

R8

RO 80

RS3

RS3 IV

RS4

RS5

RS6

RS7

S1

S3

S3 IV

S3 SPORTBACK

S4

S5

S6

S6 V

S7

S7 II

S8

SQ7

TT

V8

Je ne trouve pas mon modèle

Modèle de votre véhicule NISSAN

100 NX

200 SX

300 ZX

350 Z

370 Z

ALMERA

ALMERA TINO

ARIYA

ATLEON

BLUEBIRD

CABSTAR

CEDRIC

CUBE

ECO T100

GT-R

INTERSTAR

INTERSTAR II

JUKE

JUKE II

KING-CAB

KUBISTAR

L35

LEAF

MAXIMA

MAXIMA QX

MICRA

MURANO

NAVARA

NOTE

NP300

NV200

NV250

NV300

NV400

PATHFINDER

PATROL

PICK-UP

PIXO

PRAIRIE

PRIMASTAR

PRIMASTAR II

PRIMERA

PULSAR

QASHQAI

QASHQAI +2

QASHQAI III

SERENA

SILVIA

STANZA

SUNNY

TERRANO

TERRANO II

TIIDA

TIIDA 1,5 DCI 105

TINO

TOWNSTAR

TRADE

URVAN

VANETTE

X-TRAIL

X-TRAIL IV

Je ne trouve pas mon modèle

Modèle de votre véhicule OPEL

ADAM

ADMIRAL

AGILA

AMPERA

ANTARA

ASCONA

ASTRA

ASTRA VI

CABRIO

CALIBRA

CAMPO

CASCADA

CITY

COMBO

COMBO III

COMBO LIFE

COMMODORE

CORSA

CORSA VI

CORSAVAN

CROSSLAND

CROSSLAND X

DIPLOMAT

FRONTERA

GRANDLAND

GRANDLAND X

GT

INSIGNIA

KADETT

KAPITAN

KARL

MANTA

MERIVA

MOKKA

MOKKA II

MONTEREY

MONZA

MOVANO

MOVANO III

OMEGA

OPC

REKORD

SENATOR

SIGNUM

SINTRA

SPEEDSTER

TIGRA

VECTRA

VIVARO

VIVARO III

ZAFIRA

ZAFIRA LIFE

Je ne trouve pas mon modèle

Modèle de votre véhicule FIAT

124

124 SPIDER

126

127

128

130

131

132

133

238

4X4 CROSS

500

500 II

500L

500X

600

850

900

ARGENTA

BARCHETTA

BRAVA

BRAVO

BRAVO II

CINQUECENTO

COUPE

CROMA

DOBLO

DOBLO III

DUCATO

FIORINO

FIORINO QUBO

FREEMONT

FULLBACK

GRANDE PUNTO

IDEA

LINEA

MAREA

MULTIPLA

PALIO

PANDA

PININFARINA

PUNTO

PUNTO EVO

REGATA

RITMO

SCUDO

SCUDO III

SEDICI

SEICENTO

STILO

STRADA

TALENTO

TEMPRA

TIPO

ULYSSE

ULYSSE III

UNO

X1/9

Je ne trouve pas mon modèle

Modèle de votre véhicule SEAT

ALHAMBRA

ALTEA

ALTEA XL

ARONA

AROSA

ATECA

CORDOBA

EXEO

FURA

IBIZA

IBIZA*

INCA

LEON

LEON IV

MALAGA

MARBELLA

MII

RONDA

TARRACO

TERRA

TOLEDO

Je ne trouve pas mon modèle

Modèle de votre véhicule BMW

1502

1600

1602

1800

1802

2000

2002

2500

3,0

3,3

315

316

318

320

323

324

325

328

330

440

518

520

523

524

525

528

530

535

540

545

550

628

630

633

635

645

650

725

728

730

732

733

735

740

745

760

840

850

ALPINA

I3

I8

IX

L7

M2

M3

M4

M4 GTS

M5

M535

M6

M6 CABRIOLET F12MM8

SERIE 1

SERIE 1 II

SERIE 1 III

SERIE 2

SERIE 2 II

SERIE 3

SERIE 3 (SUITE)

SERIE 3 VI

SERIE 3 VII

SERIE 4

SERIE 4 II

SERIE 5

SERIE 6

SERIE 7

SERIE 8

X1

X2

X3

X4

X4 II

X5

X5 IV

X6

X6 III

X7

Z1

Z3

Z4

Z8

Je ne trouve pas mon modèle

Modèle de votre véhicule MERCEDES

190

200

206

207

208

209

210

220

230

240

250

260

280

300

306

307

308

309

310

320

350

400

406

407

408

409

410

420

450

500

507

508

560

600

609

611

AMG GLC

AMG-GT

CITAN

CITAN II

CLASS GLC

CLASSA A A35 AMG

CLASSE A

CLASSE A IV

CLASSE B

CLASSE B III

CLASSE C

CLASSE C III

CLASSE C IV

CLASSE C V

CLASSE CL

CLASSE CLA

CLASSE CLA II

CLASSE CLC

CLASSE CLK

CLASSE CLS

CLASSE E

CLASSE E IV

CLASSE E V

CLASSE EQA

CLASSE EQB

CLASSE EQC

CLASSE EQE

CLASSE EQS

CLASSE EQV

CLASSE G

CLASSE G II

CLASSE GL

CLASSE GLA

CLASSE GLA II

CLASSE GLB

CLASSE GLC

CLASSE GLC 220D

CLASSE GLE

CLASSE GLE II

CLASSE GLK

CLASSE GLS

CLASSE GLS II

CLASSE M

CLASSE ML 420

CLASSE R

CLASSE S

CLASSE S V

CLASSE SL

CLASSE SLC

CLASSE SLK

CLASSE SLS

CLASSE V

CLASSE X

CLASSEG

GLC

GLC (253)

GLE

GLE II

GT

MB100

SPRINTER

VANEO

VARIO PLUS

VIANO

VITO

Je ne trouve pas mon modèle

Modèle de votre véhicule DACIA

DOKKER

DUSTER

JOGGER

LODGY

LOGAN

SANDERO

SANDERO III

SPRING

Je ne trouve pas mon modèle

Le carburant

Gasoil

Essence

Hybride

La puissance fiscale

2 CV

3

5

7

plus de 7

Le nombre de places

2

3

5

7

7 et plus

La version commerciale

Quelle est la date de la premiere mise en circulation ?

Est-ce que votre véhicule est immatriculé à l'étranger ?

Oui

Non

Une caravane ou une remorque est-elle ajoutée au véhicule ?

Non

Oui, d'un poids inférieur à 500 Kg

Oui, d'un poids entre 500 et 749 Kg

Oui, d'un poids supérieur ou égal à 750 Kg

Acquisition du véhicule

Quelle est la date d'achat du véhicule ?

Le véhicule est-il actuellement assuré ?

Oui

Non

Depuis combien de temps le véhicule n'est pas assuré ?

Depuis moins de 3 mois

Depuis moins de 6 mois

Depuis moins de 12 mois

Depuis moins de 24 mois

Depuis plus de 24 mois

Quel est le mode de financement du véhicule ?

En autofinancement

A crédit

En Leasing : LOA ou LLD

Qui est le titulaire de la carte d'immatriculation ?

Le souscripteur

Le conducteur principal

Le conjoint

Le conducteur secondaire

Un parent ascendant (père, mère...)

Un organisme financier

Autre

Le véhicule a-t-il subi des transformations ou modification technique ?

Oui

Non

Utilisation du véhicule

Quelle est l'usage du véhicule ?

Vie privée

Vie privée + Trajets domicile - lieu de travail

Vie privée + Déplacements prof. non réguliers

Tous déplacements

Le véhicule est il destigné à l'un de ces usages professionnels ?

Le transport public ou privé de personnes ou de marchandises

Taxi ou VTC

Ambulance

Auto-école

Autres activités de prof. de l'automobile

VRP ou agent commercial

Démarchage à domicile

Visiteur médical

Non

Votre forfait kilométrique

Sélectionnez les kilomètres que vous prévoyez de rouler cette année. Dans le doute, privilégiez le forfait au dessus!

	kilomètres/an soit environ
33 km par jour		231 km par semaine

Quel est le mode de stationnement du véhicule ? i voir détail april

Individuel privé

Collectif sécurisé

Autre

Lieu de stationnement du véhicule (code postal + ville) Code postal : Ville :

Etes-vous une personne morale (entreprise) ?

Oui

Non

Le conducteur

Vous etes

Un homme

Une femme

Date de naissance

Pays de naissance

Ville de naissance Code postal : Ville :

Date de permis

Dans quelle pays vous avez obtenu votre permis

France

Royaume-Uni

EEE

HORS EEE

Votre profession

Salarié non cadre

Salarié cadre

Retraité

Fonctionnaire

Sans profession

Recherche d'emploi

Artisan

Commercant

Profession libérale

Gérant d'entreprise

Agriculteur

Association

VRP

TPM/TPV

Situation maritale

Célibataire

Marié(e)

Séparé(e)

Divorcé(e)

En concubinage

Pacsé(e)

Veuf(e)

Avez-vous des enfants à charge ?

Aucun

1 enfant

2 enfants

3 enfants ou plus

Votre résidence principale est

Un appartement

Une maison

Vous ètes

Locataire

Propriétaire

Occupant à titre gratuit

Historique d'assurance sur les 3 dernières années

Le conducteur a t-il déjà été assuré sur les 3 dernières années ?

Oui

Non

Quel est le nombre de mois d'assurance sur les 3 dernières années ?

Bonus-malus actuel

Niveau de couverture du dernier contrat

Tiers

Tiers étendu

Tous risques

Le conducteur a-t-il eu une ou plusieurs résiliation(s) d'assurance sur les 3 dernières années ?

Oui

Non

Quels étaient les motifs de résiliations d'assurance du conducteur ?

Résiliation pour alcoolémie ou stupéfiants

Résiliation suite à un sinistre

Résiliation pour non paiement

Résiliation pour fausse déclaration

Résiliation pour défaut de pièces

Résiliation pour nullité de contrat

Autre motif ?

Date de résiliation pour alcoolémie ou stupéfiants

Date de résiliation suite à un sinistre ?

Quelle est la date de résiliation pour non paiement ?

Date de résiliation pour fausse déclaration

Date de résiliation pour défaut de pièces

Date de résiliation pour nullité de contrat

Date de résiliation pour autre motif

Quel est le motif de résiliation ?

Antécédents du conducteur principal: infractions sur les 5 dernières années

Le conducteur a t-il eu une ou plusieurs infractions ?

Oui

Non

Combien d'infractions ?

1 infraction

2 infractions

3 infractions ou plus

Première infraction

Date de l'infraction

Nature de l'infraction

Aucune

Annulation du permis

Suspension du permis

Attente de jugement

Disp. Ethylotest anti-démarrage

Composition pénale

Contravention de 4ème classe

Peine de prison

Pendant combien de mois le permis a été suspendu ?

Quelles sont les infractions commises ?

Dans quelles circonstances a eu lieu l'infraction ?

Personnelle

Professionnelle

Avec fait de violance ?

Oui

Non

L'infraction a eu lieu lors d'un sinistre ?

Oui

Non

Quel est la nature du sinistre commis lors de l'infraction ?

Antécédants du conducteur: Sinistres au cours des 3 dernières années

Le conducteur a t-il eu un ou plusieurs sinistres ?

Oui

Non

Combien de sinistres sur les 3 dernières années ?

1 sinistre

2 sinistres

3 sinistres

4 sinistres

5 sinistres ou plus

Date du sinistre

Nature du sinistre

Un tiers identifié était présent lors du sinistre ?

Oui

Non

Sinistre 1

Date de sinistre N° 1

Nature du sinistre N° 1

Un tiers identifié était présent lors du sinistre N° 1 ?

Oui

Non

Sinistre 2

Date de sinistre N° 2

Nature de sinistre N° 2 i

Un tiers identifié était présent lors du sinistre N° 2 ?

Oui

Non

Sinistre 1

Date du sinistre N° 3 a remplacer par 1

Nature du sinistre N° 3 a remplacer par 1

Un tiers identifié a était présent lors du sinistre N° 3 a remplacer par 1

Oui

Non

Sinistre 2

Date du sinistre N° 3 a remplacer par 2

Nature du sinistre N° 3 a remplacer par 2

Un tiers identifié a était présent lors du sinistre N° 3 a remplacer par 2

Oui

Non

Sinistre 3

Date du sinistre N° 3

Nature du sinistre N° 3

Un tiers identifié a était présent lors du sinistre N° 3

Oui

Non

Sinistre 1

Date du sinsitre N° 4 a remplacer par 1

Nature du sinistre N° 4 a remplacer par 1

Un tiers identifié a était présent lors du sinistre N° 4 a remplacer par 1

Oui

Non

Sinistre 2

Date du sinsitre N° 4 a remplacr par date2

Nature du sinistre N° 4 a remplacer par 2

Un tiers identifié a était présent lors du sinistre N° 4 a rempl p 2

Oui

Non

Sinistre 3

Date du sinistre N° 4 a remp par 3

Nature du sinistre N° 4 a rempl p3

Un tiers identifié a était présent lors du sinsitre N° 4 a remp p 3

Oui

Non

Sinistre 4

Date du sinistre N° 4

Nature du sinistre N° 4

Un tiers identifié a était présent lors du sinistre N° 4

Oui

Non

Souhaitez-vous ajouter un conducteur ?

Oui

Non

Lien de parenté avec le conducteur principal

Conjoint(e)

Concubin(e)

Parteanaire d'un PACS

Enfant

Autre

Date de naissance du conducteur secondaire

Pays de naissance du conducteur s

Ville de naissance cs Code postal : Ville :

Sa date de permis

Dans quelle pays le conducteur secondaire a obtenu votre permis ?

France

Royaume-Uni

EEE

HORS EEE

Son activité ou sa profession

Historique d'assurance du conducteur secondaire sur les 3 dernières années

Le conducteur secondaire a t-il déjà été assuré sur les 3 dernières années ?

Oui

Non

Quel est le nombre de mois d'assurance du conducteur secondaire sur les 3 dernières années ?

Bonus-malus actuel

Le conducteur secondaire a-t-il eu une ou plusieurs résiliation(s) d'assurance sur les 3 dernières années ?

Oui

Non

Quels étaient les motifs de résiliations d'assurance ?

Résiliation pour alcoolémie ou consommation de stupéfiants

Résiliation suite à un sinistre

Résiliation pour non paiement

Résiliation pour fausse déclaration

Résiliation pour défauts de pièces

Résiliation pour nullité du contrat

Autre motif

Date de résiliation pour alcoolémie ou stupéfiants

Date de résiliation suite à un sinistre

Quelle est la date de résiliation pour non paiement ?

Date de résiliation pour fausse déclaration

Date de résiliation pour défaut de pièces

Date de résiliation pour nullité de contrat

Date de résiliation pour autre motif

Quel est le motif de résiliation ?

Antécédants du conducteur secondaire: Infractions au cours des 5 dernières années

Le conducteur secondaire a t-il eu une ou plusieurs infractions ?

Oui

Non

Combien d'infractions ?

1 infraction

2 infractions

3 infractions ou plus

Date d'infraction

La nature de l'infraction

Aucune

Annulation du permis

Suspension du permis

Attente de jugement

Disp. Ethylotest anti-démarrage

Composition pénale

Contravention de 4ème classe

Peine de prison

Pendant combien de mois le permis a été suspendu ?

Quelles sont les infractions commises ?

Dans quelles circonstances a eu lieu l'infraction ?

Personnelle

Professionnelle

Avec fait de violance ?

Oui

Non

L'infraction a eu lieu lors d'un sinistre ?

Oui

Non

Quel est la nature du sinistre commis lors de l'infraction ?

Antécédants du conducteur secondaire: Sinistres au cours des 3 dernières années

Le conducteur secondaire a t-il eu un ou plusieurs sinistres ?

Oui

Non

Combien de sinistres sur les 3 dernières années ?

1 sinistre

2 sinistres

3 sinistres

4 sinistres

5 sinistres ou plus

Date du sinistre N° 1

Nature du sinistre N° 1

Un tiers identifié était présent lors du sinistre N° 1 ?

Oui

Non

Sinistre 1

Date de sinistre N° 2 a remplacer par 1

Nature du sinistre N° 2 a remplacer par nature1

Un tiers identifié était présent lors du sinistre N° 2 ? a remplacer par 1

Oui

Non

Sinistre 2

Date de sinistre N° 2

Nature de sinistre N° 2

Un tiers identifié était présent lors du sinistre N° 2 ?

Oui

Non

Sinistre 1

Date du sinistre N° 3 a remplacer par 1

Nature du sinistre N° 3 a remplacer par 1

Un tiers identifié a était présent lors du sinistre N° 3 a remplacer par 1

Oui

Non

Sinistre 2

Date du sinistre N° 3 a remplacer par 2

Nature du sinistre N° 3 a remplacer par 2

Un tiers identifié a était présent lors du sinistre N° 3 a rem par 2

Oui

Non

Sinistre 3

Date du sinistre N° 3

Nature du sinistre N° 3

Un tiers identifié a était présent lors du sinistre N° 3

Oui

Non

Sinistre 1

Date du sinsitre N° 4 a remplacer par 1

Nature du sinistre N° 4 a remplacer par 1

Un tiers identifié a était présent lors du sinsitre N° 4 a remp p 1

Oui

Non

Sinistre 2

Date du sinsitre N° 4 a remplacr par date2

Nature du sinistre N° 4 a remplacer par 2

Un tiers identifié a était présent lors du sinistre N° 4 a rempl p 2

Oui

Non

Sinistre 3

Date du sinistre N° 4 a remp par 3

Nature du sinistre N° 4 a rempl p3

Un tiers identifié a était présent lors du sinsitre N° 4 a remp p 3

Oui

Non

Sinistre 4

Date du sinistre N° 4

Nature du sinistre N° 4

Un tiers identifié a était présent lors du sinistre N° 4

Oui

Non

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